Завідувачу поліклініки 

[ПІБ ]

від  (ПІБ батьків)________________

м. (назва міста), вул. ____________________

тел. ____________________________

Заява

Я, (ПІБ батьків), забороняю передачу персональних даних, моєї доньки Ф.І.П.  до немедичних закладів та осіб, які не уповноважені з ними знайомитись та обробляти та передавати.

Нагадую про: Основи законодавства України про охорону здоров’я ст.39-1 ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров’я» №2801-XII від 19.11.1992 р.. Право на таємницю про стан здоров’я Пацієнт має право на таємницю про стан свого здоров’я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також про відомості, одержані при його медичному обстеженні. Забороняється вимагати та надавати за місцем роботи або навчання інформацію про діагноз та методи лікування пацієнта.

   Стаття 145. Незаконне розголошення лікарської таємниці

Умисне розголошення лікарської таємниці особою, якій вона стала відома у зв’язку з виконанням професійних чи службових обов’язків, якщо таке діяння спричинило тяжкі наслідки, -карається штрафом до п’ятдесяти неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або громадськими роботами на строк до двохсот сорока годин, або позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років, або виправними роботами на строк до двох років.

Крім того, згідно змісту ст.286 ЦК України, фізична особа має право на таємницю про стан свого здоров’я, факт звернення за медичною допомогою, діагноз, а також про відомості, одержані при її медичному обстеженні; фізична особа зобов’язана утримуватися від поширення інформації, зазначеної у частині першій цієї статті, яка стала їй відома у зв’язку з виконанням службових обов’язків або з інших джерел.

З повагою,  (ПІБ батьків)

Дата                                             Підпис