Головному лікарю пологового будинку № …,

п. <П.І.Б головлікаря>

………………………………………

………………………………………

вагітної

<П.І.Б. матері>

Заява

Я, <П.І.Б матері>, заявляю про відмову від усіх профілактичних щеплень, від введення вітаміну К, а також від інших процедур, пов’язаних із введенням в організм сторонніх речовин або іонізуючих випромінювань моїй новонародженій дитині.

1) Відмовляюсь від вакцинацій та біопроб через наявність у їхньому складі одного (у деяких випадках – декількох відразу) з токсичних компонентів: солей ртуті, солей алюмінію, формальдегіду, фенолу. За результатами міжнародних досліджень ці речовини є причинами розвитку аутизму, хвороби Альцгеймера, рака, Синдрому Раптової Дитячої Смертності.

2) Відмовляюсь від можливого введення вітаміну К через наявність у складі препаратів, що його містять, Полісорбату 80, що є токсичним складником, а також через зафіксовані випадки збільшення рівня білірубіну та інші побічні реакції після введення цього препарату.

Дана відмова є обміркованим і зваженим рішенням, прийнятим на підставі детального і всебічного вивчення питань, пов’язаних з вакцинацією, особистого досвіду, і цілком відповідає нормам дійсного законодавства, у тому числі:

а) ст.19 Загальної Декларації Прав Людини (Кожна людина має право на волю переконань)

б) ст. 43 “Основ законодавства України про охорону здоров’я” (про згоду на медичне втручання);

в) ст.2, п.1. Конвенції про права дитини (Держави-учасники… забезпечують усі… права… без будь-якої дискримінації, незалежно від стану здоров’я… дитини)

г) ч. І., ст.2, п.2 Конвенції про права дитини (Держави-учасниці вживають всіх необхідних заходів для забезпечення захисту дитини від усіх форм дискримінації або покарання на підставі статусу, діяльності, висловлюваних поглядів чи переконань дитини, батьків дитини, законних опікунів чи інших членів сім’ї.),

г) ч. І., ст.18, п.3 Конвенції про права дитини (Держави-учасниці вживають всіх необхідних заходів для забезпечення того, щоб діти, батьки яких працюють, мали право користуватися призначеними для них службами й установами по догляду за дітьми.)

д) ч.І., п. 11 частини 1 Європейської Соціальної Хартії (про право кожної людини на використання будь-яких заходів, що дозволяють їй забезпечити найвищий досяжний рівень здоров’я).

є) ст.12, закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб” (про проведення щеплення винятково за згодою батьків після надання об’єктивної інформації про щеплення)

Ознайомлений зі змістом Закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб”, лікарем доведенi до відома можливі наслідки відсутності щеплень у моєї дитини:

– Ускладненням при Гепатиті В є затяжний перебіг хвороби з переходом у хронічний гепатит (імовірність – 5-10%), що, у свою чергу, може привести до цирозу і раку печінки. Імовірність хронічної інфекції у дітей від 1 до 5 років складає 25-50%, у дітей, що інфікувались гепатитом при пологах – 90%;

– Ускладнення при Туберкульозі – поразкою багатьох органів, що супроводжується лихоманкою, значним спадком сил. Найчастіше уражаються легені з утворенням порожнин (каверн), що можуть прориватися в бронхи.

Можливі поствакцінальні ускладнення (відповідно до Наказу МОЗ України “Про затвердження порядку здійснення фармаконагляду“):

Дата                                                                     Підпис