Головному лікарю
Поліклініки № …
м. … (… області)
Копія: Департамент охорони здоров’я … області
Директору …
адреса
ПІБ
Матері / батька ПІБ дитини
Адреса
Телефон
ЗАЯВА
(дата) я привела дитину до поліклініки № … для проходження медичного огляду у лікаря ПІБ, з яким у нас укладено угоду на медичне обслуговування. Лікарем мені було відмовлено у наданні довідки про стан здоров’я моєї дитиниу зв’язку з нібито наявним розпорядженням вищих інстанцій щодо ненадання довідки дітям, які не мають одного або кількох щеплень.
Подібні діїї у відношенні до моєї дитини є відверто дискримінаційними, протирічать умовам угоди, укладеної з лікарем, і чинному законодавству України.
Спираючись на вищевикладене, ПРОШУ:
- Зобов’язати лікаря ПІБ надати довідку встановленого зразка, грунтуючись на даних медичного огляду моєї дитини ПІБ.
- Протидіяти подальшим спробам дискримінації моєї дитини / невиконання лікарем / поліклінікою умов укладеної угоди на медичне обслуговування.
Підпис Дата