Очільнику установи (директору, головному лікарю, головнокомандуючому тощо)

Назва установи _______________________________

Адреса установи _______________________________

ПІП очільника ______________________________

Від ПІП заявника _____________________________

Посада _______________________________

Адреса _______________________________

ЗАЯВА

Про відмову від ризикованого медичного втручання

Повідомляю, що, користуючись правом, яке належить мені як людині і зафіксоване в Конституції України (ст.ст. 3, 28), Законі України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» ст. 43, Законі України «Про захист населення від інфекційних хвороб» ст. 12, Цивільному кодексі України ст. 281 (3),

ВІДМОВЛЯЮСЬ від щеплення від коронавірусної інфекції SARS-COV-2.

Додатково повідомляю, що дана вакцина не внесена до календаря профілактичних щеплень, затвердженого МОЗ України, і не є обов’язковою, згідно ст. 12 Закону України “Про захист наслення від інфекційних хвороб”.

Право на відмову від ризикованого медичного втручання закріплено законодавством України, і не передбачає жодних санкцій для особи, яка цим правом користується. Нагадую також, що, згідно ст. 39-1 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я», ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ передавати медичні дані людини без її згоди до місця її праці або навчання.

Дата                                                                                                                                 Підпис