Головному лікарю

(повна назва медичного закладу)

Копія: Департамент охорони здоров’я

(назва населеного пункту)

Копія: Відділ прокуратури

(назва районного відділу прокуратури)

Від ПІБ батька / матері

Адреса, телефон

Скарга

(Дата та час) я, батько / мати ПІБ та дата народження дитини, привів/привела свою дитину на прийом до лікаря ПІБ лікаря, з яким у нас укладено угоду про медичне обслуговування (вказати номер та дату угоди-декларації). Згідно з чинним законодавством, я попросив/ла видати моїй дитині (ПІБ дитини) довідку про епідеміологічне оточення, у чому лікар безпідставно відмовила. У законодавстві України передбачається видача даної довідки дітям, що йдуть до дошкільного освітнього навчального закладу. Підстав для відмови у видачі довідки не окреслено.

Таким чином, лікарем ПІБ було вчинене самоправство щодо мене та моєї дитини, що має наслідком обмеження доступу до освіти моєї дитини ПІБ, гарантованого Конституцією.

Вимагаю НЕГАЙНО ПРИПИНИТИ самоправні дії лікаря ПІБ та ЗАБЕЗПЕЧИТИ надання довідки про епідеміологічне оточення “Здоровий. Відвідувати ЗДО може”) моїй дитині, ПІБ та дата народження дитини заповненої у суворому дотриманні відповідної інструкції Міністерства охорони здоров’я України.

Дата                                                                                           Підпис